Melanoma della coroide

Origine e frequenza

La coroide è lo strato vascolare pigmentato situato sotto la retina. Il melanoma della coroide nasce dai suoi melanociti e appartiene ai melanomi uveali, insieme alle forme dell’iride e del corpo ciliare. È la sede più frequente del melanoma uveale e una delle principali neoplasie maligne primitive intraoculari dell’adulto.

È raro nella popolazione generale e soprattutto nell’infanzia. Si osserva più spesso in persone adulte o anziane, ma un’età tipica non è un criterio di esclusione. Molte lesioni compaiono senza un nevo precedentemente riconosciuto; alcuni melanomi si sviluppano in associazione con un nevo coroideale. La presenza di un nevo non significa trasformazione inevitabile.

L’incidenza va espressa come numero di casi per popolazione e periodo, non come “1,5% su 100.000”. Le stime dipendono dal registro e possono riguardare tutti i melanomi uveali anziché la sola coroide. Per questo dati storici sul numero annuale di casi italiani non vengono presentati come conteggi attuali.

Presentazione e sintomi visivi

Nelle fasi iniziali può essere asintomatico e venire individuato all’esame del fondo oculare. Quando presenti, i sintomi includono lampi, corpi mobili, distorsione delle immagini, zone mancanti nel campo visivo e riduzione della vista. Liquido sotto la retina o distacco retinico possono contribuire ai disturbi; il coinvolgimento della macula e della fovea influenza la visione centrale.

Le lesioni anteriori o estese verso il corpo ciliare possono alterare il cristallino e la rifrazione, causare irregolarità pupillari o glaucoma secondario. Non tutte queste manifestazioni sono proprie del melanoma: servono una visita e un’interpretazione delle strutture coinvolte.

La lesione può essere pigmentata oppure amelanotica. Pigmento arancione correlato alla lipofuscina e altri segni aiutano lo specialista a valutare l’attività e il sospetto, ma nessun colore isolato stabilisce la diagnosi. La frequenza dei controlli oculistici si concorda secondo età, sintomi e rischio; non esiste qui una prescrizione universale di screening oncologico per chiunque.

Diagnosi e lesioni simili

L’oftalmoscopia indiretta, insieme all’esame clinico e all’ecografia oculare A/B-scan, è centrale per descrivere la lesione. L’ecografia misura spessore e configurazione; fotografie, OCT e altre tecniche aiutano a documentare retina e liquido sottoretinico. Risonanza, TC o angiografia vengono richieste per quesiti specifici, non automaticamente tutte insieme.

La diagnosi differenziale comprende nevo ed emangioma coroideale, ipertrofia dell’epitelio pigmentato retinico, emorragia sottoretinica, metastasi coroideali, melanocitoma e osteoma. Il confronto con immagini precedenti può essere utile, ma non sostituisce il giudizio clinico quando la lesione è già sospetta.

Una biopsia con ago sottile o altro prelievo può essere indicato per chiarire la diagnosi o ottenere informazioni prognostiche. Non è necessaria in ogni caso: molte diagnosi sono clinico-strumentali. Il centro deve spiegare che cosa si vuole sapere dal campione, i limiti di rappresentatività e i possibili rischi.

Dimensioni e classificazione

Spessore e diametro basale sono misure diverse e devono essere riportate con unità e metodo. Le categorie “piccolo”, “medio” e “grande” sono utili per discutere le opzioni, ma le soglie dipendono dal sistema utilizzato e non costituiscono una formula autonoma di trattamento.

Nei criteri storici COMS, frequentemente citati per gli studi terapeutici, i tumori intermedi avevano un’altezza di circa 2,5–10 millimetri e un diametro basale non superiore a 16 millimetri; altre definizioni includono condizioni aggiuntive. Questi intervalli non devono essere sovrapposti senza spiegazione alla stadiazione TNM attuale. Sede, rapporto con disco ottico e fovea, coinvolgimento ciliare ed estensione fuori dall’occhio completano la valutazione.

Istologia, cromosomi e prognosi

Le descrizioni istologiche tradizionali distinguono cellule fusate, cellule epitelioidi e forme miste. Nelle cellule fusate sono stati descritti aspetti A e B, con differenze nella forma del nucleo e nella visibilità del nucleolo; le cellule epitelioidi sono più poligonali, con nucleo e nucleolo evidenti e citoplasma abbondante. Sono termini per leggere il referto, non caratteristiche riconoscibili osservando l’occhio.

In generale, la componente epitelioide è associata a un rischio peggiore rispetto alla componente fusata: attribuire automaticamente la maggiore aggressività alle cellule fusate è scorretto. Attività mitotica, nucleoli, necrosi, infiltrato e invasione di strutture oculari vengono interpretati insieme, senza ricavare la prognosi da un singolo dettaglio.

Monosomia del cromosoma 3 e alterazioni del cromosoma 8, soprattutto incremento di 8q, sono fra i dati associati a rischio metastatico. FISH e altre tecniche citogenetiche o molecolari possono contribuire alla caratterizzazione. Profilo di espressione genica e alterazioni di geni come BAP1 possono fornire ulteriori informazioni nei contesti appropriati. Un risultato sul tumore non significa automaticamente una mutazione ereditaria; l’eventuale approfondimento genetico personale richiede indicazione specifica.

Trattamento locale e funzione visiva

Per molte lesioni di dimensioni intermedie, brachiterapia con placche episclerali o radioterapia con particelle cariche permettono di trattare il tumore conservando l’occhio. Le placche possono impiegare radioisotopi come iodio-125 o rutenio-106, secondo indicazione e disponibilità. Protonterapia significa impiego di protoni, non di fotoni; fasci di elio sono stati utilizzati in contesti storici o specialistici distinti.

Gli studi COMS sui tumori intermedi non hanno dimostrato un vantaggio di sopravvivenza dell’enucleazione rispetto alla brachiterapia con iodio-125. La scelta considera anche controllo locale, rischio di complicanze e vista residua. Non si deve quindi presentare la rimozione dell’occhio come trattamento obbligatorio per ogni melanoma della coroide.

Per tumori molto grandi, estesi o associati a un occhio doloroso e compromesso può essere necessaria l’enucleazione. In casi selezionati si considerano resezioni specialistiche o altre strategie conservative. Fotocoagulazione e termoterapia transpupillare hanno ruoli limitati o complementari e non sostituiscono indistintamente le terapie principali.

Dopo radioterapia possono comparire danni retinici, edema, cataratta o altri effetti che richiedono gestione. Preservazione anatomica dell’occhio e preservazione della vista non sono equivalenti. Il controllo della massa, che può regredire lentamente, viene valutato con misurazioni nel tempo.

Diffusione sistemica e terapie attuali

La diffusione del melanoma uveale avviene soprattutto per via ematica e interessa frequentemente il fegato. Sono possibili anche sedi polmonari, ossee e altri organi, incluse localizzazioni meno comuni renali o ovariche; il coinvolgimento linfonodale è meno tipico rispetto al melanoma cutaneo. La sorveglianza viene personalizzata e può includere imaging epatico; soli parametri epatici normali non escludono metastasi.

La malattia metastatica uveale non va equiparata automaticamente a quella cutanea per prognosi o risposta alle terapie. Tebentafusp è autorizzato nell’UE per adulti HLA-A*02:01 positivi con melanoma uveale non resecabile o metastatico. Per altri pazienti, o in altre fasi del percorso, si valutano opzioni sistemiche, trattamenti epatici e studi clinici in centri esperti.

Chemioterapie come fotemustina e approcci vaccinali appartengono a una storia di studi e impieghi selezionati; non costituiscono una risposta standard equivalente alle opzioni attuali. Perfusione o altre terapie dirette al fegato richiedono selezione specialistica. La scelta non si può ricavare da un elenco di farmaci.

Controlli, prevenzione e domande utili

Percentuali storiche di mortalità dopo enucleazione non descrivono ogni paziente e non dimostrano che sia l’intervento a causare la diffusione. Prognosi e durata dei controlli dipendono dal rischio individuale; recidive o metastasi possono manifestarsi anche a distanza di tempo.

Gli occhiali con protezione UV sono utili per la salute degli occhi, ma il rapporto causale fra sole e melanoma coroideale è meno definito di quello del melanoma cutaneo. Non è corretto promettere prevenzione specifica con le sole lenti protettive. Chiedi al centro quali dimensioni e stadio siano stati documentati, quali informazioni biologiche siano disponibili e come verranno controllati occhio, vista e fegato.