A cosa serve la chirurgia
La chirurgia ha un ruolo diagnostico, terapeutico e di stadiazione. Il primo intervento permette di identificare la lesione attraverso l’esame istologico; l’asportazione definitiva mira a eliminare il tumore localizzato; quando indicata, la biopsia del linfonodo sentinella contribuisce a conoscere l’estensione della malattia. Questi passaggi rispondono a domande diverse e non sono necessariamente eseguiti tutti nello stesso momento.
Il percorso comincia dal referto della lesione primaria. Spessore di Breslow, ulcerazione e margini sono informazioni essenziali, ma lo spessore da solo non coincide con lo stadio. Un melanoma spesso non è automaticamente uno stadio III: la stadiazione considera anche linfonodi, eventuali satelliti o metastasi in transito e diffusione a distanza. È quindi scorretto assegnare uno stadio semplicemente a una fascia di millimetri.
Questa guida riguarda soprattutto il melanoma cutaneo. Le forme oculari e mucose hanno percorsi specifici: le indicazioni qui descritte non vanno trasferite automaticamente a ogni tumore chiamato melanoma.
Fonti per questa sezione: National Cancer Institute — Melanoma Treatment (PDQ), health professional version.
Biopsia diagnostica e allargamento
Una lesione sospetta viene generalmente asportata per consentirne la diagnosi. Se sede o dimensioni rendono difficile la rimozione completa iniziale, lo specialista può scegliere un campionamento mirato. Il campione deve permettere di valutare l’eventuale invasione e, quando possibile, lo spessore: distruggere una lesione sospetta con un trattamento estetico può compromettere queste informazioni.
Dopo la diagnosi può essere necessario un secondo intervento, detto allargamento o escissione ampia, intorno alla sede della lesione e alla cicatrice. Non significa necessariamente che il primo intervento sia stato eseguito male: biopsia diagnostica e trattamento definitivo hanno obiettivi differenti. Anche un referto iniziale con margini liberi può richiedere un allargamento appropriato.
Prima dell’operazione è utile chiarire quale referto verrà utilizzato, se occorre una revisione dei preparati e se il linfonodo sentinella debba essere programmato insieme all’allargamento. Il paziente dovrebbe sapere quando riceverà l’esito definitivo e chi discuterà i passaggi successivi.
Fonti per questa sezione: American Academy of Dermatology — Melanoma clinical guideline; Cancer Research UK — Surgery to remove melanoma (reviewed 2025).
Margini chirurgici: leggere correttamente le misure
Le linee guida ESMO indicano margini clinici di 0,5 cm per il melanoma in situ, 1 cm per melanomi invasivi con spessore fino a 2 mm e 2 cm per quelli oltre 2 mm. Sono riferimenti per pianificare l’escissione, non distanze che il paziente deve misurare da solo. Il margine clinico sulla pelle e quello microscopico riportato dal patologo non sono misure intercambiabili.
Sede, estensione e tipo istologico possono richiedere una pianificazione particolare, soprattutto sul volto, nelle sedi acrali e nella lentigo maligna. Non è corretto applicare automaticamente un margine di 3 cm perché il melanoma supera 2 mm di spessore. Il chirurgo deve spiegare quale criterio utilizza e come intende verificare la completa asportazione.
Se il referto definitivo segnala tumore sul margine, il caso viene rivalutato per definire un ulteriore trattamento. La decisione non può essere dedotta soltanto dalla lunghezza della cicatrice visibile. Eventuali differenze fra raccomandazioni internazionali vanno discusse nel contesto clinico, senza combinare arbitrariamente valori presi da schemi diversi.
| Quadro istologico | Margine clinico |
|---|---|
| Melanoma in situ | 0,5 cm |
| Invasivo, Breslow ≤ 2 mm | 1 cm |
| Invasivo, Breslow > 2 mm | 2 cm |
Fonti per questa sezione: ESMO — Cutaneous melanoma: Clinical Practice Guideline (2024/2025).
Linfonodo sentinella e linfonodi clinicamente coinvolti
La biopsia del linfonodo sentinella cerca piccoli depositi di melanoma nei primi linfonodi che drenano la zona del tumore, quando non vi è già un coinvolgimento linfonodale clinicamente evidente. L’indicazione dipende dal referto e dalla situazione personale; non è richiesta per ogni melanoma. La sottopagina dedicata illustra selezione, procedura e interpretazione del risultato.
Un sentinella positivo non comporta automaticamente l’asportazione di tutti i linfonodi del bacino. Lo studio randomizzato MSLT-II non ha mostrato un vantaggio di sopravvivenza specifica per melanoma con lo svuotamento immediato rispetto alla sorveglianza ecografica nel gruppo studiato; lo svuotamento migliorava il controllo regionale ma aumentava il linfedema. La sorveglianza deve essere organizzata e concretamente accessibile.
La presenza di linfonodi palpabili o sospetti agli esami rappresenta una situazione diversa dalla micrometastasi scoperta nel sentinella. Richiede conferma diagnostica, stadiazione e confronto multidisciplinare: l’ordine fra terapia medica e chirurgia non va deciso applicando automaticamente il percorso del sentinella.
Fonti per questa sezione: Faries et al. — MSLT-II, NEJM (2017); NICE NG14 — Melanoma: assessment and management, recommendations.
Chirurgia e terapie prima o dopo l’intervento
Adiuvante significa dopo l’asportazione, con l’obiettivo di ridurre il rischio di recidiva; neoadiuvante significa prima dell’intervento programmato. Non sono sinonimi e non tutti i pazienti necessitano di entrambe. Nelle forme a rischio più elevato la decisione considera stadio, condizioni generali, caratteristiche molecolari quando pertinenti, benefici attesi e possibili tossicità.
Per alcuni melanomi di stadio III con malattia macroscopica resecabile, l’immunoterapia neoadiuvante è sostenuta da evidenze randomizzate, fra cui NADINA. Questo non autorizza a estenderla indistintamente a melanomi sottili, in situ o a ogni positività del sentinella. La risposta al trattamento non equivale automaticamente alla possibilità di rinunciare alla chirurgia.
Il riferimento a interferone o citochine nelle pagine storiche non deve essere interpretato come elenco delle opzioni oggi preferite. Il panorama delle terapie mediche è cambiato. Inoltre, evidenza scientifica, autorizzazione regolatoria e rimborsabilità sono aspetti distinti: il centro curante verifica indicazione e accesso effettivo nel Paese di trattamento.
Fonti per questa sezione: Blank et al. — NADINA, phase 3, NEJM (2024); National Cancer Institute — Melanoma Treatment (PDQ), health professional version.
Recidive, metastasi e trattamenti locali
Una nuova lesione sulla cicatrice, vicino ad essa o lungo il drenaggio linfatico deve essere valutata per distinguere recidiva, metastasi in transito e altre condizioni. Quando la malattia è limitata e completamente asportabile, la chirurgia può avere un ruolo; quando è diffusa, ripetere asportazioni locali non risolve necessariamente il problema complessivo.
Anche nel melanoma metastatico l’intervento può essere considerato in casi selezionati, per controllare una sede o alleviare sintomi, all’interno di una strategia che tenga conto della malattia in tutto l’organismo. Non è un trattamento obbligatorio per ogni metastasi e non esclude la valutazione oncologica.
Perfusione o infusione isolata di un arto, elettrochemioterapia e radioterapia hanno indicazioni specifiche in centri esperti. Non sono alternative equivalenti da scegliere in base alla sola dimensione della lesione. La radioterapia postoperatoria non si applica automaticamente a chi ha più linfonodi coinvolti: benefici locali e tossicità devono essere discussi individualmente.
Fonti per questa sezione: National Cancer Institute — Melanoma Treatment (PDQ), health professional version; NICE NG14 — Melanoma: assessment and management, recommendations.
Lentigo maligna: chirurgia e alternative selezionate
La lentigo maligna è una forma di melanoma in situ; quando diventa invasiva si parla di lentigo maligna melanoma. Questa distinzione cambia la valutazione terapeutica. L’estensione dei melanociti anomali può superare il bordo visibile e coinvolgere gli annessi cutanei: il colore percepito a occhio nudo non definisce con certezza tutto il tumore.
La chirurgia resta il riferimento. Tecniche di escissione a stadi o con controllo dei margini, compresa la chirurgia di Mohs in contesti appropriati, possono essere considerate nelle sedi delicate. Dermatoscopia e altri strumenti di mappatura possono aiutare il team, ma non sostituiscono la verifica istologica.
Quando la chirurgia non è praticabile o comporta una morbilità inaccettabile, possono essere valutate opzioni come radioterapia o imiquimod per casi selezionati di lentigo maligna in situ. Il trattamento con imiquimod richiede valutazione specialistica anche per l’uso fuori indicazione. Le pagine su raggi X molli e laser chiariscono le differenze: la presenza di una tecnica in questo indice non significa che sia una cura standard o equivalente all’escissione.
Fonti per questa sezione: American Academy of Dermatology — Melanoma clinical guideline; NICE NG14 — Melanoma: assessment and management, recommendations.
Prepararsi, recuperare e proseguire i controlli
La ferita può essere chiusa direttamente oppure richiedere un innesto o un lembo, secondo sede e ampiezza dell’asportazione. Prima dell’intervento chiedi come saranno gestiti anestesia, medicazioni, dolore, attività quotidiane e lavoro. Comunica farmaci, allergie e condizioni rilevanti, senza modificare autonomamente una terapia in corso.
Al momento della dimissione devono essere chiari i recapiti del servizio e i segnali per cui contattarlo, come sanguinamento persistente, arrossamento in aumento, febbre o problemi della ferita. Non tutte le cicatrici guariscono con gli stessi tempi; le indicazioni del chirurgo prevalgono sui racconti di altri pazienti.
Il controllo della ferita e il follow-up oncologico sono due esigenze diverse. Conserva i referti, chiarisci il programma delle visite e continua la sorveglianza della pelle. Un intervento completato non permette da solo di stabilire il rischio residuo o di interrompere i controlli concordati.
Fonti per questa sezione: Cancer Research UK — Surgery to remove melanoma (reviewed 2025); Mayo Clinic — Sentinel node biopsy.
Terapie sperimentali: cosa si sta studiando
La ricerca riguarda anche il trattamento intorno alla chirurgia. INTerpath-001 (NCT05933577) è uno studio di fase III su un trattamento personalizzato a neoantigeni, intismeran autogene/V940, associato a pembrolizumab dopo resezione di melanomi ad alto rischio. È un vaccino terapeutico studiato per chi ha già avuto un tumore, non un vaccino preventivo da proporre alla popolazione.
Un secondo filone valuta quanto adattare chirurgia e cure successive alla risposta patologica all’immunoterapia: PRADO, con risultati a cinque anni pubblicati nel 2026, contribuisce a questa ricerca. Non va tradotto nella regola “se il tumore si riduce, non serve più operare”. Lo studio Morpheus-Melanoma di fase Ib/II esplora invece nuove combinazioni immunologiche prima dell’intervento; il livello di evidenza non è quello di una conferma definitiva per l’uso generalizzato.
Questi esempi descrivono domande di ricerca, non promesse di guarigione né inviti a sostituire le cure indicate. Un trattamento sperimentale può non essere migliore dello standard e può causare effetti avversi importanti. L’accesso richiede criteri di eleggibilità, consenso informato e valutazione di un centro autorizzato; sede e disponibilità vanno verificate nel registro e con il team. La registrazione di uno studio non dimostra efficacia, autorizzazione commerciale o rimborsabilità. Non sospendere o ritardare un trattamento concordato per cercare autonomamente una sperimentazione.
Fonti per questa sezione: ClinicalTrials.gov — INTerpath-001, NCT05933577, phase 3; Hoeijmakers et al. — PRADO, 5-year follow-up, Nature Medicine (2026); Morpheus-Melanoma — Randomized phase 1b/2 study (2025); National Cancer Institute — Participate in Cancer Treatment Trials.
Fonti e aggiornamento
- National Cancer Institute — Melanoma Treatment (PDQ), health professional version
- American Academy of Dermatology — Melanoma clinical guideline
- Cancer Research UK — Surgery to remove melanoma (reviewed 2025)
- ESMO — Cutaneous melanoma: Clinical Practice Guideline (2024/2025)
- Faries et al. — MSLT-II, NEJM (2017)
- NICE NG14 — Melanoma: assessment and management, recommendations
- Blank et al. — NADINA, phase 3, NEJM (2024)
- Mayo Clinic — Sentinel node biopsy
- ClinicalTrials.gov — INTerpath-001, NCT05933577, phase 3
- Hoeijmakers et al. — PRADO, 5-year follow-up, Nature Medicine (2026)
- Morpheus-Melanoma — Randomized phase 1b/2 study (2025)
- National Cancer Institute — Participate in Cancer Treatment Trials
Revisione editoriale e consultazione delle fonti: 17 ottobre 2026. Le date degli studi sono indicate per distinguere evidenze attuali e documenti storici. Nessuna revisione clinica specialistica è attestata da questa data.